关键词：下肢康复；术后康复；NASA 反重力跑步机
摘要
目的：探讨跑台扰动训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能及跌倒风险的影响。
方法：将97例脑卒中偏瘫伴有平衡障碍的患者随机均分为观察组和对照组，两组均进行常规PT 训练，对照组在此基础上进行传统静动态平衡训练，20min／d；观察组中应用跑台扰动训练进行危机模拟步行功能训练，20min／d。两组训练时间均为5d／周，共6周。在治疗前和治疗6周后分别采用STABLE三维平衡姿势控制训练与评估系统进行静动态平衡功能测试，应用Tetrax平衡仪进行跌倒风险评估。
结果：治疗前，两组受试对象各项指标无显著性差异(，p>0．05)；治疗6周后，对照组的睁眼站立、闭眼站立、脚前后站立、动态稳定时间明显改善(P<0．001)。单腿站立时重心摆动速度和跌倒风险评则进步不显著(P=-0．482，p=-0．066)。治疗组的上述指标均较治疗前显著进步(P<0．001)，进步程度大于对照组，除了睁眼站立和动态稳定时间外
均P<0．05。
结论：跑台扰动训练可以更好地帮助脑卒中后偏瘫患者改善动态平衡功能，降低跌倒风险。
跌倒是脑卒中后最常见的不良事件之一。据报道，脑卒中患者在住院治疗期间急性期的跌倒发生率为13％—22％”，卒中后前6个月内为26％一73％。跌倒会导致患者功能障碍或死亡，骨折率高达普通人群的4倍，严重影响患者的身体健康及社会参与能力。跌倒往往发生在日常生活中的运动执行过程中(例如行走或从站立转移到坐姿)。因此，预防步行时跌倒已成为脑卒中患者的一个重要课题。脑卒中患者发生跌倒的最重要的风险因素之一
是平衡能力下降。失去平衡后的快速反应能力(即反应性平衡控制)对于防止跌倒至关重要。传统动静态平衡训练作为改善脑卒中患者平衡功能的常用方法，旨在提高在保持静止或在自愿运动期间的平衡能力。然而，相关研究并未证明传统平衡训练可以降低脑卒中患者跌倒率。基于扰动的平衡训练是一种新兴的针对特定任务的干预措施，旨在安全可控的环境中，改善扰动后失稳的反应性平衡控制。研究表明，通过跑台扰动训练的患者可通过减少补偿步数和中外侧支撑面积来改善反应平衡。也有研究证明了通过跑台扰动训练可以降低年轻人、老年人和帕金森病患者的跌倒风险。然而目前国内外关于跑台扰动训练在脑卒中患者治疗中的应用的相关研究报道较少。因此，本研究的目的是探讨脑卒中患者在接受了为期6周的跑台扰动训练后的动态平衡控制和跌倒风险隋况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年7月一2021年3月在首都医科大学附属北京康复医院康复诊疗中心进行康复治疗的97例脑卒中偏瘫患者作为研究对象，以随机数字表法分为观察组49例和对照组48例。
纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经颅脑CT或MRj确诊；②年龄为30-65岁；③病程1—6个月；④单侧偏瘫；(各项生命体征平稳且病情稳定；⑥简易精神状态评分1≥24分，可配合康复评估及训练；⑦患侧下肢的Brunnstrom功能分期不低于Ⅳ期，改良的Ashworth分级≤Ⅱ级，无感觉障碍；④)Holden步行功能分级≥4级，能独立完成室内步行；⑨无关节炎、腰椎间盘突出症等影响下肢感觉、运动的疾病；⑩经首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。
排除标准：①既往存在脑外伤、脑炎及其他颅内疾病史者；②伴有严重心、肺、肝、肾功能不全等无法训练者；③伴有精神疾病，治疗依从性差者；④因前庭、小脑、脑干、周围神经病变或骨骼肌肉疾患引起的平衡功能障碍者。
两组受试对象的一般资料比较如表1所示，两组受试对象在的性别、年龄、身高、体重、患侧等方面均无显著性差异(P>0．05)。
1.2 治疗方法
每项康复训练都在经过康复医学知识培训的专业人员监督下进行。两组患者均进行常规康复训练，对照组在此基础上进行静动态平衡训练，观察组
在常规康复训练基础上进行跑台扰动训练。
1.2.1
常规康复训练：采用Bobath技术作为指导进行的常规康复训练，包括：①主被动关节活动度训练，改善关节灵活性及柔韧性；②促进下肢力量和分离运动训练；③调节异常的肌张力；④立位平衡功能训练：利用平衡垫、Bobath球、平衡训练仪等设备，遵循支撑面由大到小、从稳定到不稳定、重心由低到高、睁眼到闭眼的原则循序渐进地进行训练；⑤姿势
控制和重心转移训练：通过言语提示、姿势矫正镜提供视觉反馈，并采用运动控制理论指导患者进行训练；⑥步行过程中通过言语提示调整患者异常步态。每天2次，每次治疗30min，每周5天，共6周。患者非治疗期间不进行其它干预性治疗。
1.2.2
静动态站立平衡训练：对照组采用动静态平衡训练仪”进行平衡训练。选择稳定极限模块：要求患者尽可能快而准确地将重心转移到目标处并保持规定时间后返回中心点，系统自动记录完成全部8个目标的时间与经过路径的长度，时间越短，路径越短，患者表现越好。每天2次，每次10min，每次间歇休息1—2min，每周5天，共6周。平衡训练过程中治疗师站在患者一侧予以保护。
1.2.3
跑台扰动训练：观察组采用扰动的跑台进行危机模拟步行训练。训练前先进行评估。步行过程中患者佩戴悬挂式安全带，调整安全带长度，以防止患者在摔倒时与跑步机发生任何身体接触。根据患者最适步行速度进行训练。在行走其间进行增加跑台扰动，向前、向后、向左、向右方向扰动各20次，同时，根据患者评估情况制定扰动级别(扰动级别越高跑台移动速度越快、幅度越大)。每天2次，每10min，每次间歇休息1—2min，每周5天，共6周。
1.3 评定指标
由专业人员在不知道患者分组的情况下分别为治疗前和治疗6周后的两组受试对象进行评定。
1.3.1
静、动态平衡功能评估：应用三维平衡姿势控制训练与评估系统评估姿势稳定性和稳定时间。静态平衡评估姿势稳定：测试睁眼双脚站立、闭眼双脚站立、脚前后站立、单腿站立时的重心移动速度。速度越小，稳定性越差；动态平衡功能评估：稳定时间，评估在足底测试平板前后左右四个方向移动干扰情况下维持稳定的能力。干扰的强度设定为容易。数值越小，维持动态稳定越好。
2 结果
治疗前，两组受试对象各项指标无显著性差异(P>O．05)；治疗6周后，观察组各项指标较治疗前明显改善(P<0．001)，且观察组治疗后闭眼站立、脚前后站立、单腿站立时重心摆动速度、动态稳定时间和跌倒风险评分较对照组显著降低(P<0．05)，睁眼站立时重心摆动速度与对照组无显著性差异(胗
O．05)。对照组治疗后在睁眼站立、闭眼站立、脚前后站立时重心摆动速度和动态稳定时间评分与治疗前比较显著降低(P<0．001，P<0．05)，单腿站立时重心摆动速度和跌倒风险与治疗前比较无显著性差异(P>0．05)。见表2—7。
3 讨论
脑卒中偏瘫属于脑部高位神经中枢发生病变的一种疾病，由于神经突触联系被破坏，而丧失了正常控制低位神经中枢能力，导致腱反射亢进，肌张力增高，肌群间互相协调能力丧失，感觉及平衡功能障碍，造成动静态姿势控制能力下降，跌倒风险增高。大多数跌倒发生在行走过程中。研究证明，日常生活中跌倒率的增加与平衡反应控制受损有关。平衡反应控制的改善可有效降低跌倒风险。平衡控制是通过肌肉骨骼和神经(感觉、认知和运动)系统的复杂交互作用而在环境中实现功能目标。来自于姿势定向和环境相关的感觉系统(如视觉、前庭和体感)的信息由中枢神经系统参照内部身体模式进行整合和判断；中枢神经系统形成适当的反应，运动策略被快速准确地激活，以执行适当的运动来保持姿势。平衡控制系统的适应性很强，基于个人整体情况和先前经验，所使用的感官信息和诱发的运动策略取决于任务的背景和环境”。研究报告显示脑卒中患者受姿势扰动后的平衡反应(如踝关节或髋关节策略)启动延迟阻，肌肉激活模式异常，患肢对平衡恢复的贡献减少。静动态平衡训练仪作为目前脑卒中偏瘫患者的常用平衡训练方法，其重点在于提高患者的核心肌力、神经肌肉控制能力、感觉及平衡功能，改善骨骼肌肉的协同运动，促进中枢控制能力的恢复。
本研究显示对照组进行静动态平衡训练仪治疗后，在睁眼站立、闭眼站立、脚前后站立时重心摆动速度和动态稳定时间评分与治疗前比较显著降低，但是单腿站立时重心摆动速度和跌倒风险与治疗前比较无显著性差异。这可能是因为对照组通过视觉反馈进行多种模式的重心移动训练有效地促进运动再学习，提高患者在动静态平面上扩大稳定极限维持平衡的能力，侧重于在自主运动过程中保持稳定，改善患者姿势稳定性，但不能降低偏瘫患者的跌倒率。另外，它们提供的现实环境因素不够充分，无法替代各种日常活动，例如转身、躲避障碍物、在不平整的路面上行走等。对实际行走中受到意外干扰时的反应性平衡能力及预防跌倒的作用十分有限。
本研究试验组采用跑台扰动训练与传统的动静态平衡训练不同，其可在静态和动态步行中提供应激反应测试和针对性的意外姿势扰动，从而训练患
者的姿势控制能力。可突然改变速度的跑带固定在可向左右两侧突然移动的平台上，由跑台扰动训练专业软件控制跑台速度和平台突然左右移动的速
度、加速度和幅度，从而模拟日常生活中静态及动态模式下滑倒或绊倒时的情境。本研究结果显示，脑卒中患者通过跑台扰动训练治疗6周后，睁眼双脚站立、闭眼双脚站立、脚前后站立、单腿站立时的重心摆动速度，动态稳定时间等各项评估指标均较治疗前有显著性差异，跌倒指数较治疗前明显降低，且闭眼站立、脚前后站立、单腿站立时重心摆动速度和动态稳定时间均优于对照组患者治疗后，跌倒风险较对照组显著降低，但睁眼站立的差异不显著。显示患者的动静态平衡能力得到显著提高，跌倒风险降低，其结果明显优于对照组。